En cas de sinistre :
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1. Sinistre
N° police d’assurance
*
Date du sinistre
*
JJ
Mois
AAAA
Heure du sinistre
*
:
Heures
Minutes
Rapport de police émis par
*
Nom du courtier
N° téléphone du courtier
2. Membre
Assuré nommé (municipalité, MRC ou régie intermunicipale)
*
Adresse
*
Nom du conducteur
*
N° téléphone
*
N° cellulaire
N° de permis de conduire
*
Personne-ressource
*
N° téléphone
*
N° télécopieur
Courriel
*
3. Véhicule accidenté
Marque
*
Modèle
*
N° série
*
Année
*
Partie endommagée
*
Localisation du véhicule accidenté
*
Réparateur-garage
*
4. Tierce partie
Propriétaire du véhicule
*
Conducteur
*
Nom
*
Adresse
*
N° téléphone
*
N° cellulaire
N° de permis de conduire
*
Véhicule
*
Marque / Modèle
*
Année
*
N° plaque
*
Compagnie d'assurance
*
N° police d’assurance
*
5. Accident
Lieu de l'accident
*
Décrivez les circonstances de l’accident (500 mots)
*
Déclaration remplie par
*
6. Joindre un ou plusieurs documents
Documents joints
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