Déclarez un sinistre en automobile

1. Sinistre
N° police d’assurance*
Date du sinistre*

JJ
Mois
AAAA
Heure du sinistre*

: Heures

Minutes
Rapport de police émis par*
Nom du courtier
N° téléphone du courtier
2. Membre
Assuré nommé (municipalité, MRC ou régie intermunicipale)*
Adresse*
Nom du conducteur*
N° téléphone*
N° cellulaire
N° de permis de conduire*
Personne-ressource*
N° téléphone*
N° télécopieur
Courriel*
3. Véhicule accidenté
Marque*
Modèle*
N° série*
Année*
Partie endommagée*
Localisation du véhicule accidenté*
Réparateur-garage*
4. Tierce partie
Propriétaire du véhicule*
Conducteur*
Nom*
Adresse*
N° téléphone*
N° cellulaire
N° de permis de conduire*
Véhicule*
Marque / Modèle*
Année*
N° plaque*
Compagnie d'assurance*
N° police d’assurance*
5. Accident
Lieu de l'accident*
Décrivez les circonstances de l’accident (500 mots)*
Déclaration remplie par*
6. Joindre un ou plusieurs documents
Documents joints
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Taille maximum : 10MB

1. Sinistre