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1. Sinistre
N° police d’assurance
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Date du sinistre
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JJ
Mois
AAAA
Heure du sinistre
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:
Heures
Minutes
Rapport de police émis par
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Nom du courtier
N° téléphone du courtier
2. Membre
Assuré nommé (municipalité, MRC ou régie intermunicipale)
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Adresse
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Personne-ressource
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N° téléphone
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N° télécopieur
Courriel
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3. Sinistre
Adresse où le sinistre est survenu
*
Dommages
*
Décrivez les circonstances du sinistre (maximum 500 mots)
*
4. Tierce partie
Nom
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Adresse
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N° téléphone domicile
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N° téléphone travail
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N° cellulaire
Déclaration remplie par
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5. Joindre un ou plusieurs documents
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